AI医療保険フライト検査 & 病院リスク管理ソリューション

機能概要

Huawei AscendコンピューティングパワーとDeepSeek大規模モデルを基盤に、中軟国際（ChinaSoft International）の医療保険監督情報化における専門的知見を組み合わせて、"病院側医療保険AIリスク管理アプライアンス"ソリューションを構築します。病院側での医療保険基金の全プロセスを、事前・事中・事後にわたってインテリジェントに管理し、"リスク警告、疑義分析、協同実施"の3層の予防・管理体系を形成して、病院の医療保険基金管理の質と効率の向上を総合的に支援します。

お客様の課題

  • 政策の厳格化："医療保障基金使用監督管理条例"から常態化したフライト検査（抜き打ち検査）まで、政策は医療機関に対し"全プロセスインテリジェント監視システム"の構築を明確に求めており、従来の人手によるサンプリングや事後追責モデルでは規制要件を満たせなくなっています。
  • フライト検査の圧力が高い：フライト検査は"四不両直"（事前通知なし、現場直行などの抜き打ち方式）を用い、ビッグデータスクリーニングやインテリジェント監視技術と組み合わせて、違法・不適切行為を正確に特定します。
  • 違反行為が頻発：ほとんどの病院では問題の約60%が請求段階で発生しており、重複請求、過大請求、薬剤のすり替え、過剰診療などは、早急な解決が求められる多発問題です。従来の審査モデルでは、人手によるサンプリングのカバー率は5%未満であり、医療保険基金の支払い拒否が多額に発生しています。
  • 対応が遅い：DRG/DIP支払い制度改革下での新たなタイプの違反（コーディング水増し（upcoding）、低コード高設定（low-code high-set）など）に対する効果的なインテリジェント識別と事前阻止の能力が不足しています。

ソリューションの特長

  • 高度化したリスク予防・管理：AIが100以上の高リスクシナリオを正確に識別し、違反検出率を40%以上向上させます。事中に違反行為をリアルタイムで阻止することで、医療保険の支払い拒否紛争を60%削減します。
  • 審査効率の飛躍的向上：1件あたりの審査時間を分単位からミリ秒単位に短縮し、1日10万件以上の審査をサポートし、人件費を50%以上削減します。
  • 全プロセスのコンプライアンス保証：設定可能なルールライブラリを内蔵し、政策の変更に動的に対応します。AIが追跡可能な審査トレイルを提供し、フライト検査や監査の透明性・検証可能性を確保して、法的紛争リスクを低減します。
  • データ駆動型の意思決定：インテリジェント分析ダッシュボードを通じて、違反動向、疾患別コスト分布などのインサイトを提供し、きめ細かな管理を支援します。

アーキテクチャ図

アーキテクチャ図